להלן מאמר שהתפרסם שלשום (ג´) באתר ynet מאת זהר כרמי ואנו מביאים אותו כאן משום שהנושא רלבנטי מאד לציבור החרדים לדבר ה´ שברוך ה´ מרובות בו משפחות ברוכות ילדים:

"מזה כמה שנים שתינוקות במצג עכוז נולדים כמעט רק בניתוח קיסרי. מצג עכוז הפך לניתוח קיסרי אוטומטי והמיומנות ליילוד נרתיקי של תינוקות עכוזיים הולכת ונעלמת מחדרי הלידה. מתוך 150,000 לידות בשנה בארץ, בסביבות 4,500 לידות הן במצג עכוז ואת רובן מיילדים בניתוח קיסרי. עד לפני עשור, ניתוח קיסרי לא היה האופציה היחידה עבור תינוקות במצג עכוז אלא אופציה נוספת כמו גם הלידה הנרתיקית.

זאת עד שבשנת 2000 יצא מחקר גדול של קבוצת חוקרים מקנדה שטען בתוקף – ניתוח קיסרי בטוח יותר במצג עכוז מאשר לידה נרתיקית. אותו מחקר למעשה סתם את הגולל על האפשרות ללידה נרתיקית במצג עכוז ומכאן הדרך לאובדן הפרקטיקה מחדרי הלידה היתה קצרה. התמחות במיילדות וגינקולוגיה אורכת 6 שנים. כלומר, תוך כעשור אנו עומדים בפני כשני דורות של מתמחים שאינם יודעים ליילד תינוק במצג עכוז, לא למדו זאת, לא התמחו בכך, לא התנסו בכך בחדרי הלידה במהלך ההתמחות ובקיצור – לא יודעים, לא נוגעים, לכי לקיסרי.

מסקנות ברורות

האם אכן ניתוח קיסרי בטוח יותר מלידה נרתיקית במצג עכוז? פרופ´ מרק גלזרמן, מנהל ביה"ח לנשים ע"ש הלן שניידר בקמפוס "רבין" בפתח תקווה טוען שלא. לפי פרופ´ גלזרמן, המחקר הופסק בטרם עת משום שלכאורה הושגו תוצאות חד-משמעיות לטובת הניתוח הקיסרי כאופציית היילוד הבטוחה יותר, והוא מצביע על טעויות מתודולוגיות רבות במחקר, וכן טעויות קשות בהסקת מסקנות המחקר. בהמשך הדרך גם תוך התעלמות מוחלטת ממחקרים שהראו תוצאות אחרות, כולל מחקר שעקב אחר מצב התינוקות שנולדו במחקר הראשון לאחר שנתיים ומצא כי לא היה כל הבדל למעשה בין קבוצות המחקר, מה שמציג את כל מסקנת המחקר המקורית באור מוטעה.

קצת מספרים: במחקר המקורי (האנה 2000) השתתפו 121 מרכזים רפואיים מ-26 מדינות, כולל 6 מרכזים מישראל. המחקר כלל יותר מ-2000 נשים והופסק כאמור טרם המועד המיועד עקב "מסקנות ברורות" לטובת יילוד קיסרי.
אז אם היו מסקנות ברורות, מה כל כך בעייתי במחקר הזה?

פרופ´ גלזרמן מסביר: "במחקר היו טעויות רבות מבחינה מתודולוגית ואם שיטות המחקר אינן תקינות אזי גם מסקנות המחקר לא יכולות להיות מקובלות. למשל, המחקר הגדיר קריטריונים לנשים ולתינוקות שהשתתפו בו כשבפועל, אוכלוסיית המחקר לא עמדה בקריטריונים.

"למשל, תינוקות מעל 4 ק"ג נמצאו במספר כפול בקבוצת הלידה הנרתיקית מאשר בקבוצת הלידה הקיסרית, מה שמעוות כמובן את התוצאות והמסקנות. או למשל רנדומיזציה של הקבוצות שבחלקה הגדול התבצעה בזמן אמת ולא מראש, כפי שהמחקר מגדיר מפורשות שיש לחלקן, ובמחקר רנדומלי אם הרנדומיזציה לא עומדת בקריטריון המתאים זה מקעקע את יסודות המחקר כולו.

"כמו כן, המחקר הציב קריטריון של בדיקת אולטרה סאונד לקביעת מצבו של העובר טרם הלידה ובפועל במקרים רבים מדי לא בוצע אולטרה סאונד וכך נפגע גם קריטריון זה. אולי החשוב מכל לומר שמקרי התמותה בקבוצת הלידה הנרתיקית היו 11 לעומת 3 בקבוצה הקיסרית. משנבדקו הסיבות לתמותה נמצא כי מדובר במצבים שאינם קשורים לאופן הלידה או שיש בהם נתונים נוספים שמשנים את התמונה כולה, כגון יילודים במשקל מתחת ל-2500 גרם, לידת תאומים, לידות מת ועוד".

אז אם המחקר כל כך מוטל בספק, למה אומצו מסקנותיו כל כך מהר וכל כך בהתלהבות על ידי הממסד הרפואי?

"רובם המוחלט של המרכזים הרפואיים אימץ ממש מיידית את מסקנות המחקר והפך את לידות העכוז הנרתיקיות לתופעה שכמעט חלפה מהעולם. רופא שניגש לחפש חומר בנושא יכול למצוא מעל 400 מחקרים שפורסמו בנושא מאז אותו מחקר בשנת 2000, ובכל זאת המחקר ההוא קבע מדיניות גורפת והשפיע על המיילדוּת בכל העולם המערבי וכמובן גם בישראל.

"אולם, מי שמעמיק לחקור יגלה די בקלות כי את המלצת האיגוד הבריטי למיילדות וגינקולוגיה, שמאמצת את מסקנות המחקר, כתבו שני חוקרים ראשיים מקבוצת המחקר המקורית, כולל ד"ר האנה בעצמה. כמו כן, סקירת ´קוקריין´ על לידות עכוז שאמורה להיות בלתי תלויה, נכתבה גם כן על ידי ד"ר האנה וד"ר הופמאייר מאנשי הקבוצה הקנדית שפרסמה את המחקר המקורי".

ניתוחים לא נחוצים

"אין ספק שמסקנות המחקר של האנה נפלו על אזניים קשובות מאוד", טוען פרופ´ גלזרמן. "לרופא קל הרבה יותר ללכת לניתוח קיסרי של 20 דקות בתאריך ידוע מראש, מאשר לאפשר לידה נרתיקית שיכולה להיות ממושכת ולדרוש מיומנות מיילדותית רבה ונוכחות של שני רופאים מומחים ורופא מרדים, כסטנדרט רפואי גבוה.

"גם חברות הביטוח ואנשי ניהול הסיכונים אינם מחבבים לידות עכוז ודוחפים את המיילדוּת לכיוון הקיסרי. ישנו גם לחץ רב מצד הציבור שחשוף למידע בתקשורת, שחלקו לא נכון, ומפעיל לחץ על המערכת הרפואית".

אז למה בעצם כל כך חשוב לשמר את המיומנות ללידות עכוז נרתיקיות?

"ראשית, תמיד תהיינה נשים שלא נוכל ליילד קיסרית, מכל מיני סיבות, ואם האופציה ללידה נרתיקית במצג עכוז תהיה סגורה בפנינו, אנחנו בבעיה אמיתית. כמו כן, מוטלת עלינו אחריות לא לנתח ניתוחים בלתי נחוצים. כשליש מהניתוחים המבוצעים היום בישראל הם בגין מצג עכוז בהווה או מצג עכוז בעבר, שהביא לניתוח קיסרי קודם וגורם היום לניתוח קיסרי חוזר. בהנחה שחלק גדול מהנשים הללו הן מועמדות טובות ללידה נרתיקית, המשמעות היא שמבוצעים קיסריים לא נחוצים ובעיניי זה מצב לא טוב בלשון המעטה. כמובן שכל ניתוח שאנו מונעים בהווה משליך גם על מניעת ניתוחים בעתיד וגם את זה צריך לזכור".

על כך מוסיף פרופ´ יפה, מנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי "ביקור חולים", המתמחה בלידות עכוז נרתיקיות: "מדובר במדרון חלקלק. היום אלו לידות העכוז, מחר יהיו אלו לידות התאומים שנמצאות כבר היום תחת זכוכית מגדלת ובהמשך נגיע לניתוחים קיסריים לכל דורשת ומכאן למה לא להמשיך ולנתח את כלל היולדות? הלא ישנן מדינות, כגון ברזיל, שבהן כבר כיום כ-80% מהנשים מנותחות ניתוח קיסרי. לא מדובר במדע בדיוני".

זכויות החולה

בכנס השנתי של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה שנערך החודש, הציג פרופ´ יפה את הנתונים הרפואיים שהצטברו ב"ביקור חולים" בנושא לידות עכוז נרתיקיות וקבע: "ניתוח קיסרי לכל מצג עכוז אינו פתרון. בבחירה נכונה ואחראית של הלידות ניתן ליילד נרתיקית למעלה משליש ממצגי העכוז".

ב"ביקור חולים" מחזיקים בנתון-שיא בנושא של לידות עכוז נרתיקיות. כמעט 40% ממצגי העכוז ניגשים ללידה נרתיקית לעומת פחות מ-7% בכלל חדרי הלידה בישראל. גם אותם 7% באוכלוסיה הכללית מורכבים בעיקר מלידות במקרים של פגות קיצונית או מלידות שהגיעו בשלב מאוד מתקדם ויולדו נרתיקית. זאת למרות שהנחיית האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה משנת 2003 היא כי יש להציג ליולדת את הנתונים, כולל בטיחות וסיכונים של כל דרך יילוד – קיסרית או נרתיקית, לתעד את הדיון עם היולדת בכתובים ולאפשר ליולדת לבחור איזו לידה היא רוצה.

פרופ´ יפה הציג את הנתונים מהניסיון שנצבר ב"ביקור חולים" מאז שנת 2000: "אמנם גם אנחנו ירדנו מ-50% לידות נרתיקיות במצג עכוז לבין 30 ל-40 אחוז בשנים האחרונות, אולם הנתונים טובים ולא היה אף מקרה מוות או תחלואה לטווח ארוך. חשוב גם לזכור שניתוח קיסרי באוכלוסיה באופן כללי פחות בטוח מלידה נרתיקית. למשל, הוא מעלה את הסיכון למוות עוברי תוך רחמי (IUFD) בעתיד".

אז איך עושים את זה? איך מחזירים לחדרי הלידה בישראל את לידת העכוז הנרתיקית? פרופ´ גלזרמן, שהציג בכנס האיגוד נתונים וסרטוני לידה מקבוצת רופאים בפרנקפורט העוסקת בנושא וצוברת כבר ניסיון רב ביילוד נרתיקי, מצביע על הניסיון כגורם מפתח. "בארץ אין לנו מספיק מועמדות בשנה ללידות נרתיקיות במצגי עכוז ולכן עלינו לרכז מאמצים, להפנות נשים למרכזים רפואיים בהם יש מיומנות, כגון ´ביקור חולים´.

"עלינו להפנות מתמחים לרכוש גם הם מיומנות בחדרי לידה בהם המיומנות קיימת עדיין, וכמובן להעלות את המודעות הציבורית לאופציה של לידת עכוז נרתיקית, כי אם הציבור מצידו לא ידרוש זאת זה לא יקרה. מבחינתי כרופא, זה לא מוסרי לא לומר ליולדת את העובדות: אין הבדל בין אפשרויות היילוּד. את יכולה ללדת בלידה נרתיקית או בניתוח קיסרי, לא עוד עכוז = קיסרי!"

על כך מוסיף ד"ר קרלוס רוזנברג, גינקולוג ומיילד בכיר: "על פי חוק זכויות החולה, נדרש הרופא להציג למטופלת את כל האפשרויות, להסביר לה את הסיכונים והסיבוכים ולקבל את הסכמתה לכל אופן טיפול שלא יהיה. כלומר, במקרה הזה, אם יש מטופלת שהתינוק שלה במצג עכוז ואין לה הוראות-נגד ללידה נרתיקית, כגון הערכת משקל גבוהה מאוד או נמוכה מאוד, מצג רגליים או עכוז לא מלא, ועוד, עלינו להביא לידיעתה כי לידה נרתיקית היא לא פחות בטוחה מניתוח קיסרי במקרה שלה. אם לא נעשה זאת, למעשה, זה לא רק לא-אתי, אלא אפילו נוגד את חוק זכויות החולה"."